DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

El  Tribunal Seccional de Ética  Medica de  Bogotá,  sanciono  con  la  suspensión del ejercicio de la  medicina por  un mes  a  un médico general, sanción  ratificada  posteriormente por el  Tribunal  nacional de  ética  Médica  por omitir el  diligenciamiento de la Historia clínica.

En Agosto de  2005, en horas de la  noche,   la  policía  Nacional  lleva  a servicio de  urgencias del Hospital de  Bosa a  un  indigente  indocumentado de  aproximadamente 58 años de  edad  por  un  golpe  en la cabeza  producto de  una  caída, en la  atención realizada  por la  médico  sancionada, esta  realizo  curación de  una  excoriación en la  región frontal  que  según la  médico  no ameritaba  sutura  y  lo  evoluciona  dos  veces  más  en el  transcurso de la noche que sin que  de  ello   quede  registro alguno en  historia  clínica.

A  las  10:30 am del  día  siguiente, se encuentra  a  un  paciente  sin  historia  clínica  y  que   cursa  con alteración del estado de  conciencia que  dificulta el  interrogatorio, reflejos I/IV, hipotenso (TA 60/40), con taquicardia (FC 96 por  minuto), abdomen  distendido, globoso,  con  hepato y esplenomegalia, ascitis marcada, edema  grado III de  miembros  inferiores, deposiciones  melenicas, pulsos  distales  disminuidos y  cianosis  periférica, se  hizo  impresión  diagnostica de 1) TRAUMA  CRANEOENCEFALICO, 2) CIRROCIS HEPATICA, 3) INSUFICIENCIA  CARDIACA, 4) HEMORRAGIA DE  VIAS  DIGESTIVAS ALTAS,   se  solicitó  un  TAC cerebral  simple, electrocardiograma, RX  de  tórax, exámenes de laboratorio incluidas enzimas cardiacas y valoración por  medicina  interna. Antes de  la  valoración por medicina   interna  y ante  el marcado  deterioro de la  salud del paciente  es  necesaria  la  reanimación  básica, el paciente  era  conocido  en el servicio  por  enfisema  pulmonar  severo y antes de la toma del TAC  cerebral  muere.

La defensa de la  médica  se   situó  en que  todo  el  mundo en el servicio de  urgencias  se  enfermó y se  excusó del servicio  y  la  responsabilidad de  urgencias de  esa  noche   recayó  en la  médica  investigada,  a la  que  pese a  estar  también  enferma  trabajo  ininterrumpidamente más de 15  horas y en  su  trabajo de  esa  noche  hizo lo que  humanamente  le  era  posible .

El  Tribunal   argumenta  que  la  médico sancionada  al  no  haber  llevado  el  registro de la  atención  dada por  ella,  no  tiene  ningún  argumento para  sostener  que  el examen  realizado al paciente  era  normal, no puede  probar  que  le  dispenso el  tiempo  necesario  para  efectuar  el examen  completo  y  mucho  menos  puede  probar  que  el  tratamiento  dado al paciente  fue  oportuno, aunque  tal  como lo reconoció el  tribunal  seccional el  tratamiento  oportuno  no  hubiera  cambiado el resultado  final.

Siempre  se  ha  recalcado  por parte de  esta  empresa  a  todos sus  afiliados  y a los  estudiantes   en las  capacitaciones   que  se  brinda   sobre   el  diligenciamiento  de la  Historia  clínica, que sin  importar  las  ordenes  administrativas  o  lo  convulsionado  que  pueda  llegar  a  estar  un servicio  nunca  se  deben de dejar  de  hacer  las  correspondiente  notas  de  historia  clínica, estas debe  corresponder al  estado  real del paciente y no puede  ninguna  orden administrativa  oponerse  o prohibirles  esta obligación.