Las guías contemporáneas han cuestionado la práctica de ordenar baterías completas de exámenes de manera rutinaria en todos los pacientes.

La evidencia disponible sostiene que, en pacientes jóvenes, asintomáticos, sin antecedentes relevantes y sometidos a procedimientos de bajo riesgo, muchos estudios rutinarios tienen poca probabilidad de modificar la conducta perioperatoria. Por ello, las recomendaciones internacionales favorecen una selección basada en la historia clínica, el examen físico, las comorbilidades, los medicamentos, la magnitud del procedimiento y el tipo de anestesia. 

Pero en cirugía plástica estética existe una consideración adicional: se trata habitualmente de una intervención electiva practicada sobre una persona que, en principio, se encuentra sana. Si posteriormente ocurre una complicación asociada con anemia, alteración metabólica, trastorno de coagulación, embarazo no reconocido o enfermedad cardiovascular, surgirán preguntas inevitables:

• ¿La condición estaba presente antes de la cirugía?
• ¿Podía detectarse mediante una valoración razonable?
• ¿Existía indicación clínica para solicitar el examen?
• ¿El resultado fue revisado antes del procedimiento?
• ¿Se documentó por qué se decidió operar?
• ¿Se habría modificado la conducta si la alteración hubiera sido conocida?

Por tanto, el verdadero problema no es determinar cuántos exámenes se solicitaron, sino establecer si el proceso de evaluación fue razonable, individualizado, documentado y acorde con la lex artis.

Las guías de evaluación preoperatoria coinciden en que no debería existir una batería idéntica para todos los pacientes. La European Society of Anaesthesiology and Intensive Care —ESAIC— actualizó en 2024 sus recomendaciones para la valoración de adultos sometidos a cirugía no cardiaca y propone una ruta estructurada, basada en factores clínicos y no simplemente en protocolos automáticos.

De igual manera, la guía NICE sobre exámenes preoperatorios diferencia entre cirugía menor, intermedia y mayor o compleja, y considera la edad, las enfermedades cardiovasculares, renales o respiratorias, la diabetes y la obesidad.

La guía cardiovascular ACC/AHA de 2024 también insiste en una evaluación escalonada y desaconseja ordenar pruebas cardiovasculares únicamente porque el paciente va a ser operado. Los estudios deben solicitarse cuando su resultado pueda modificar la decisión quirúrgica, la técnica anestésica, la optimización preoperatoria o el manejo posterior.

Primer nivel: valoración preoperatoria obligatoria

Más importante que cualquier examen aislado es realizar y documentar una valoración clínica completa en una Historia clínica dirigida

Debe investigarse:

• Enfermedad cardiovascular, respiratoria, renal, hepática, endocrina o hematológica.
• Hipertensión, diabetes, obesidad y apnea obstructiva del sueño.
• Antecedentes de sangrado anormal, trombosis venosa o embolia pulmonar.
• Cirugías previas y complicaciones anestésicas.
• Reacciones adversas, alergias y antecedentes transfusionales.
• Medicamentos, anticoagulantes, antiagregantes, anticonceptivos y terapia hormonal.
• Uso de agonistas del receptor GLP-1, suplementos, productos herbales y sustancias recreativas.
• Tabaquismo, vapeo, alcohol y consumo de cocaína u otros estimulantes.
• Antecedentes familiares de trombosis, sangrado o muerte súbita.
• Posibilidad de embarazo.
• Estado nutricional y cambios recientes de peso.
• Capacidad funcional y síntomas cardiovasculares o respiratorios.

Debería quedar registro en el examen físico de:

• Peso, talla e índice de masa corporal.
• Presión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno.
• Evaluación cardiopulmonar.
• Vía aérea cuando resulte pertinente.
• Signos de infección activa.
• Edema, várices o hallazgos sugestivos de enfermedad vascular.
• Estado de la piel y tejidos que serán intervenidos.
• Hallazgos que puedan aumentar el riesgo anestésico, hemorrágico, infeccioso o tromboembólico.

También debe  evaluarse y analizarse:

• Tipo y extensión de la cirugía.
• Duración estimada.
• Posición quirúrgica.
• Pérdida sanguínea esperada.
• Tipo de anestesia.
• Cirugías combinadas.
• Necesidad de hospitalización.
• Riesgo tromboembólico.
• Capacidad de la institución para manejar una complicación.

La valoración clínica determina cuáles exámenes son necesarios. Una orden de laboratorio nunca sustituye una historia clínica adecuada.

Segundo nivel: exámenes que pueden considerarse un núcleo basal razonable

No existe una norma colombiana que establezca una lista única y obligatoria de exámenes para toda cirugía plástica. La selección corresponde al juicio clínico, al anestesiólogo, a los protocolos institucionales y a las características del caso.

Sin embargo, en cirugías estéticas de magnitud intermedia o mayor, especialmente bajo anestesia general, puede establecerse institucionalmente un núcleo basal razonable, siempre que exista justificación clínica y que sus resultados sean efectivamente revisados.

Hemograma completo: Puede identificar:

• Anemia.
• Policitemia.
• Trombocitopenia o trombocitosis.
• Leucocitosis relevante.

Es particularmente pertinente cuando se anticipa pérdida sanguínea, se realizará liposucción de volumen significativo, abdominoplastia, cirugía mamaria extensa, procedimientos combinados o cuando existen antecedentes de anemia, sangrado, menstruaciones abundantes o enfermedad crónica.

En pacientes con obesidad severa, estudios recientes han relacionado la anemia y las alteraciones plaquetarias preoperatorias con mayor riesgo de complicaciones infecciosas, aunque estos resultados provienen de poblaciones ortopédicas y no deben extrapolarse automáticamente a cirugía plástica.

Glicemia: Resulta razonable en:

• Mayores de determinada edad según protocolo institucional.
• Obesidad.
• Antecedentes familiares o personales de diabetes.
• Síntomas sugestivos de hiperglicemia.
• Uso de esteroides.
• Cirugías extensas o con riesgo relevante de infección.

En diabéticos conocidos puede requerirse hemoglobina glicosilada para establecer el grado de control, especialmente cuando el resultado pueda llevar a optimizar al paciente o aplazar la intervención.

Creatinina y función renal: Debe considerarse cuando existe:

• Hipertensión.
• Diabetes.
• Edad avanzada.
• Enfermedad renal conocida.
• Uso de diuréticos, inhibidores del sistema renina-angiotensina u otros medicamentos relevantes.
• Riesgo de alteraciones hidroelectrolíticas.
• Procedimientos extensos o posibilidad de desplazamientos importantes de líquidos.

Electrolitos: Se justifican especialmente en pacientes con:

• Enfermedad renal.
• Uso de diuréticos.
• Vómitos o diarrea.
• Trastornos endocrinos.
• Dietas extremas.
• Uso de medicamentos que alteren sodio o potasio.
• Sospecha de deshidratación.

Prueba de embarazo

Debe realizarse cuando exista posibilidad biológica de embarazo y el resultado pueda modificar o aplazar el procedimiento. La negativa de la paciente debería documentarse después de explicarle las implicaciones.

Pruebas de coagulación: TP, INR y TTPa

En una persona sin antecedentes de sangrado, enfermedad hepática, tratamiento anticoagulante ni hallazgos clínicos sugestivos, el TP, INR y TTPa normales no descartan todos los trastornos hemorrágicos, y las alteraciones leves pueden corresponder a hallazgos sin relevancia clínica.   Su mayor utilidad existe cuando hay:

• Sangrado anormal previo.
• Hematomas espontáneos.
• Hemorragia excesiva en cirugías o procedimientos dentales.
• Antecedentes familiares.
• Enfermedad hepática.
• Uso de anticoagulantes.
• Sospecha de déficit de factores.
• Alteraciones previamente conocidas.

Tercer nivel: exámenes selectivos según el riesgo

Electrocardiograma: No debería ordenarse únicamente por cumplir una edad arbitraria. Es más útil cuando existen:

• Síntomas cardiovasculares.
• Cardiopatía conocida.
• Arritmias.
• Hipertensión significativa.
• Diabetes con riesgo cardiovascular.
• Baja capacidad funcional.
• Cirugía de mayor complejidad.
• Hallazgos anormales en el examen físico.

Un electrocardiograma anormal debe ser interpretado en contexto. Solicitarlo y no evaluar adecuadamente el hallazgo puede ser más problemático que no haberlo indicado.

Radiografía de tórax: No se recomienda de manera rutinaria en pacientes asintomáticos. Puede tener indicación en:

• Enfermedad cardiopulmonar conocida.
• Síntomas respiratorios nuevos.
• Hallazgos anormales en el examen físico.
• Sospecha de infección o descompensación.
• Situaciones específicas definidas por anestesiología.

Pruebas de función hepática: Pueden solicitarse cuando hay:

• Enfermedad hepática.
• Consumo importante de alcohol.
• Obesidad con sospecha de enfermedad hepática metabólica.
• Uso de medicamentos hepatotóxicos.
• Ictericia, alteraciones clínicas o antecedentes de resultados anormales.

HbA1c:Es útil principalmente en personas con diabetes conocida, hiperglicemia reciente o sospecha clínica. No debería utilizarse como tamizaje indiscriminado cuando no modificará la conducta.

Estudios de hierro, ferritina, vitamina B12 o folato:Se indican cuando el hemograma demuestra anemia o existen antecedentes que sugieran deficiencia. La anemia debe investigarse y corregirse antes de una intervención estética con pérdida sanguínea potencial.

Pruebas para infección

El uroanálisis y el urocultivo no deberían solicitarse rutinariamente en pacientes asintomáticos para cirugías no urológicas. La bacteriuria asintomática no equivale necesariamente a una infección que deba tratarse.

Las pruebas para VIH, hepatitis B o hepatitis C deben obedecer a consentimiento, factores de riesgo, protocolos institucionales y consideraciones de seguridad clínica. No deben utilizarse con fines discriminatorios.

Estudios cardiovasculares adicionales

Ecocardiograma, prueba de esfuerzo, monitoreo Holter o valoración por cardiología no son exámenes rutinarios. Se reservan para síntomas, enfermedades conocidas, hallazgos anormales o situaciones en las que el resultado realmente pueda cambiar la conducta. La guía ACC/AHA recomienda evitar pruebas de estrés en pacientes de bajo riesgo, con buena capacidad funcional o cuando el resultado no modificaría el manejo. 

Cirugías mamarias y estudios de imagen: pueden ser necesarias para el estudio previo del órgano que será intervenido. En mamoplastia, mastopexia o cirugía de implantes, la indicación de imágenes debe quedar documentada según la edad y el riesgo oncológico.

Liposucción, abdominoplastia y cirugía combinada

En cirugía de contorno corporal el enfoque debe ser más exigente porque pueden confluir:

• Mayor duración quirúrgica.
• Pérdida sanguínea.
• Cambios de volumen y electrolitos.
• Hipotermia.
• Riesgo tromboembólico.
• Obesidad.
• Apnea obstructiva del sueño.
• Uso de anticonceptivos o terapia hormonal.
• Cirugías combinadas.

En estos pacientes, además del hemograma y los estudios metabólicos indicados, debe documentarse una evaluación formal del riesgo de tromboembolismo venoso y el plan de profilaxis correspondiente.

No existe un examen de laboratorio que reemplace el análisis del riesgo tromboembólico. Un TP o TTPa normal no significa que el paciente tenga bajo riesgo de trombosis.

El dilema médico-legal: ¿pedir más exámenes protege mejor?

No necesariamente.

Solicitar un examen crea tres responsabilidades:

1. Revisar el resultado antes de la cirugía.
2. Interpretarlo adecuadamente.
3. Actuar cuando exista una alteración relevante.

Una batería indiscriminada aumenta la posibilidad de falsos positivos, estudios adicionales, aplazamientos injustificados y hallazgos incidentales. Desde el punto de vista jurídico, ordenar un examen y no revisarlo, ignorar una anormalidad o no dejar constancia de la decisión puede constituir una debilidad documental importante.

Por tanto, la práctica más segura no es “pedir todo”, sino utilizar un protocolo escrito que permita justificar:

• Por qué se solicitó cada prueba.
• Por qué no se solicitaron otras.
• Quién revisó los resultados.
• Cuándo fueron revisados.
• Qué conducta se adoptó.
• Si se requirió optimización o concepto especializado.
• Por qué finalmente se consideró razonable proceder.

La importancia de la historia clínica en Colombia

La Resolución 1995 de 1999 exige que la historia clínica refleje racionalidad científica, es decir, que muestre de manera lógica, clara y completa la investigación de las condiciones de salud, el diagnóstico y el plan de manejo. También establece la obligación de registrar observaciones, decisiones y resultados de las acciones en salud. 

Los reportes de exámenes paraclínicos deben quedar registrados como parte del proceso asistencial y constituyen sustento técnico y legal de la atención. 

Esto tiene una consecuencia práctica: no basta con que el paciente lleve impresos los exámenes el día de la cirugía. Debe quedar documentado que fueron evaluados y que se adoptó una decisión clínica a partir de ellos.

La jurisprudencia colombiana ha reiterado que un evento adverso no equivale automáticamente a mala práctica. Debe diferenciarse la complicación inherente del procedimiento de la negligencia, imprudencia, impericia o inobservancia de deberes y reglamentos. La lex artis constituye un parámetro central para determinar la responsabilidad. 

La Corte Suprema también ha valorado negativamente el manejo deficiente de la historia clínica y la falta de seguimiento de protocolos cuando estas fallas dificultan demostrar que la atención fue diligente. 

Propuesta práctica para cirugía plástica

Una forma razonable de organizar la evaluación es dividirla en tres categorías:

A. Evaluación indispensable para todos

• Historia clínica completa.
• Examen físico.
• Signos vitales.
• Revisión de medicamentos y sustancias.
• Clasificación del riesgo anestésico.
• Evaluación del riesgo tromboembólico.
• Valoración de la magnitud y duración del procedimiento.
• Revisión de antecedentes anestésicos.
• Consentimiento informado específico.
• Registro de revisión de los exámenes solicitados.

B. Núcleo basal para cirugía intermedia o mayor

De acuerdo con el procedimiento y el protocolo institucional:

• Hemograma.
• Glicemia.
• Creatinina, cuando resulte pertinente.
• Prueba de embarazo cuando exista posibilidad.
• Otros estudios metabólicos según antecedentes y extensión quirúrgica.

Las pruebas de coagulación pueden incorporarse en cirugías de mayor sangrado esperado o cuando el protocolo institucional lo justifique, pero no sustituyen la historia dirigida de sangrado.

C. Exámenes adicionales por indicación

• TP, INR, TTPa.
• Electrolitos.
• HbA1c.
• Función hepática.
• Electrocardiograma.
• Radiografía de tórax.
• Ecocardiograma u otras pruebas cardiovasculares.
• Estudios de anemia.
• Polisomnografía o evaluación de apnea.
• Estudios de imagen mamaria.
• Concepto de medicina interna, cardiología, hematología u otra especialidad.

¿Cuánto tiempo deben considerarse vigentes?

No existe una vigencia universal para todos los exámenes. Su utilidad depende de la estabilidad clínica del paciente.

Un resultado reciente puede dejar de ser válido si después aparecen:

• Infección.
• Sangrado.
• Hospitalización.
• Cambio de medicamentos.
• Pérdida importante de peso.
• Embarazo.
• Descompensación de una enfermedad.
• Síntomas cardiovasculares o respiratorios.
• Un nuevo evento trombótico.

La vigencia debería quedar definida en el protocolo institucional y ajustarse al tipo de prueba, la condición clínica y la proximidad del procedimiento.

Conclusión

La evidencia actual no respalda ordenar indiscriminadamente todos los exámenes preoperatorios a toda persona aparentemente sana. Sin embargo, tampoco es prudente reducir la evaluación a la simple apariencia de buena salud.

En cirugía plástica, la conducta más sólida desde el punto de vista clínico y médico-legal consiste en:

• Realizar una historia clínica y examen físico rigurosos.
• Clasificar el riesgo del paciente y del procedimiento.
• Establecer un núcleo basal proporcional a la magnitud de la cirugía.
• Solicitar estudios adicionales según indicaciones concretas.
• Revisar y documentar todos los resultados.
• Corregir las alteraciones relevantes antes de operar.
• Dejar constancia de la justificación para proceder.