“Doctor, su historia clínica será leída muchas más veces por abogados y peritos que por usted mismo.”

Puede parecer una afirmación exagerada, pero cuando un paciente presenta una reclamación por responsabilidad médica, la historia clínica se convierte en el documento más importante del proceso.

El juez no estuvo en la consulta.

El perito no conoció al paciente.

Los abogados no presenciaron la valoración preoperatoria.

Todos reconstruirán lo ocurrido únicamente con base en lo que usted escribió.

En cirugía plástica estética es frecuente encontrar historias clínicas muy breves. Como el paciente suele ser aparentemente sano, muchas valoraciones terminan limitándose al motivo de consulta y a la descripción del procedimiento solicitado.

Sin embargo, la Ley 23 de 1981, la Resolución 1995 de 1999 y la Resolución 3100 de 2019 exigen que la historia clínica sea completa, clara, secuencial y oportuna. Su finalidad no es únicamente dejar constancia de un acto médico, sino demostrar el razonamiento clínico que sustentó las decisiones adoptadas.

Este artículo no pretende elaborar un formato de historia clínica ni desarrollar todos los elementos que deberían documentarse en cada procedimiento. Su propósito es mucho más sencillo.

Invitar al cirujano plástico a leer su propia historia clínica con los ojos del perito que deberá emitir un concepto técnico… o del abogado que buscará encontrar las debilidades de su defensa.

Face Lift

Imagine que, tres años después de la cirugía, el perito revisa su historia clínica.

Probablemente se preguntará:

• ¿Dónde quedó registrada la función del nervio facial antes de la cirugía?
• ¿Existe una descripción objetiva del grado de envejecimiento facial y cervical?
• ¿Se documentó la calidad de la piel y el grado de flacidez?
• ¿Había cicatrices previas?
• ¿Se consignó si existían alteraciones faciales preoperatorias que pudieran confundirse posteriormente con una complicación?
• ¿Consta el antecedente de tabaquismo o cirugías faciales previas?

Si esas respuestas no aparecen en la historia clínica, demostrar posteriormente que sí fueron valoradas puede resultar muy difícil.

Rinoplastia

El análisis probablemente incluirá preguntas como:

• ¿Se describió el estado funcional de la nariz además del aspecto estético?
• ¿Se documentó la permeabilidad nasal?
• ¿Había desviación septal?
• ¿Existía hipertrofia de cornetes?
• ¿Se registró el antecedente de traumatismos o cirugías previas?
• ¿La calidad de la piel quedó consignada?

Mamoplastia

Un perito puede preguntarse:

• ¿La historia describe objetivamente las asimetrías preexistentes?
• ¿Se registró el grado de ptosis?
• ¿Se describió la calidad de la piel?
• ¿Existían cicatrices previas?
• ¿Había masas palpables, secreción por pezón o adenopatías?
• ¿Se documentó el volumen aproximado y las características de cada mama?

Muchas inconformidades posteriores corresponden a condiciones que ya existían antes de la cirugía, pero nunca quedaron registradas.

Liposucción y abdominoplastia

Al revisar la historia clínica podrían surgir preguntas como:

• ¿Se describió la calidad de la piel?
• ¿Había flacidez importante?
• ¿Existía diástasis de rectos?
• ¿Se descartaron hernias palpables?
• ¿Había cicatrices abdominales previas?
• ¿Se describió la distribución del tejido adiposo?
• ¿Se registraron várices, edema o alteraciones vasculares?

Y más allá del área quirúrgica…

Una pregunta sencilla puede cambiar completamente la percepción de una historia clínica:

¿Qué evidencia existe de que el cirujano realizó una valoración médica integral y no únicamente una evaluación estética?

Cuando corresponde, aspectos como el examen cardiovascular, respiratorio, abdominal o vascular pueden aportar información valiosa para demostrar que el paciente fue evaluado como candidato quirúrgico y no únicamente como candidato estético.

La mejor prueba es la que se escribe antes del problema

Existe una frase muy conocida en medicina legal:

“Lo que no está consignado en la historia clínica, para efectos probatorios, es muy difícil demostrar que ocurrió.”

Sin embargo, el objetivo no debe ser escribir pensando en un juez.

Debe ser elaborar una historia clínica que refleje con fidelidad el razonamiento médico, porque precisamente esa será la mejor herramienta de defensa si algún día ese caso llega a un despacho judicial.

La próxima vez que termine una consulta preoperatoria, hágase una última pregunta antes de cerrar la historia clínica:

Si mañana un perito tuviera que reconstruir toda mi valoración utilizando únicamente este documento, ¿podría hacerlo sin que yo estuviera presente?

Si la respuesta es sí, probablemente ha construido una historia clínica mucho más sólida desde el punto de vista médico y jurídico.